目に見えないことを取り扱う難しさと重要性 作業療法士に求められること

ぱっと見やその瞬間の事実だけでは、うまく解決できない事柄にうまくアプローチ、介入して解決への方法を模索できることは、とても大切です。

たとえば、認知症の方の問題行動を、さまざまな文脈からとらえて、ご本人との共感をヒントにしながら、問題となる行動がなぜ起こるのかを整理することは、ご本人のQOLを向上させるだけでなく、その周囲の人たちと本人のつながりを健全に保ち続けるためにとても大切です。

こうした目に見えるところだけを基にしてアプローチしても解決しにくい問題を、目に見えない要素を加えて解決に導くことが得意な作業療法士は、本当に尊敬しています。

そしてこれは、作業療法士の重要な専門性のひとつだと思います。

「見えないこと」を根拠に行動するのは難しい

作業療法士は、目に見えないところが情報として集約できるので、具体的な提案ができます。

またまた例えば、認知症の方への周囲の人たちのかかわりを考えてみましょう。

周囲の人が認知症の方の特性がわかっているかどうかはもちろん重要なのです。

しかし、それは作業療法士の専門性として言い切ってしまってもよいくらいに、むずかしく、ハードルが高い事柄だと思います。それに、わかっちゃいるけどできないということもあるでしょう。

発達障害のお子さんと親御さんにも同じようなことが言えます。

家族などの周囲の人の言動、普通は害や悪影響よりも、メリットが大きいと思われるような言動が、本人の問題行動を引き起こしていることは、日々の臨床のなかでよく見ます。

良かれと思っての行動が、当人に対するストレスやプレッシャーとなって、二次障害を引き起こしていることもままあります。

それは、周囲の人が思うその人と、本人の人となりや個性・障害の間に大きなギャップがあるからです。

そして、それは目は見えないものであることが多いです。

たとえば、精神障害は目に見えません。

具体的に見えるのは、その人の表情、行動です。

それらを総合して、適切な判断をするには、情報や知識や経験が必要ですので、まず判断することがむずかしいです。そして、その判断をもとに実際に行動を起こせるかというと、それはさらに難しいです。

作業療法士が「可視化」することの重要性

だから、作業療法士は、

「こういう関わり方をすると、うまくいった」

という経験を周囲の方にしてもらえるような提案ができることが大切と感じています。

理由や理屈はとりあえずおいておいて、

「やり方しだいでなんとかなる」

という感覚を本人も周囲のひとも得られるような具体的提案ができると、まずまずな作業療法ができたといってよいかな、と自分自身に言い聞かせています。言い聞かせます。

だから、作業療法士は、その人の生活における困りごとを整理し、解決するための方法を提案するために、きちんとその方の目線に立って、同時に客観的に評価を行い、目に見えないことを情報化、可視化することとても重要で、それが求められていることであると思います。

求められるのは作業療法士の評価を共有すること

また、すぐに解決できなくても、状況をきちんと整理して評価を対象者の方やその周囲の方と共有する、そのこと自体の意義も大きいです。

それは、

「なんだかよくわからないけど困ってる」

という状態を整理できるだけでも、

「『わからないこと』がわからない」

という混沌とした状態を脱することができ、

目標やゴールが明確になります。

つまり、問題解決への道筋が明確になります。

「なんだか困ってる」を「ここが困ってる」へ

同じ暗闇のなかでも、真っ暗闇とトンネルのように、目指すべき明かりが見えているのとでは、人間の感じるしんどさはまったく違うものです。

骨折や麻痺などの身体的なリハビリテーションにおいても同様のはずで、

「これがしたい、だけどあれが問題だ、だからそのためのソレ(治療介入・プログラム)だ」

という説明が丁寧になされているかどうかは、回復の度合いに大きく影響すると思います。

患者様の主観としては、

「これまでどおりに、服を着ようとしたら着れない」

のであって、

「過剰努力によって連合反応が起こって、結果として重心が支持基底面から出てしまう」からでもないし、

「ギプス固定および三角巾による固定による運動制限によって、僧帽禁や広背筋などのビッグな筋が短縮して関節可動域が小さくなっている」からでもありません。

そういう、「みえない」「わからない」ところを、いわゆる専門的な知識をもとにして、どれだけ作業療法の対象者の方の主観とすり合わせていくか、問題の認識の合意に至るかということが、治療効果の有無を分けます。

そして、それがエビデンスのある作業療法につながると思います。

ようは、説明責任を果たすってことです。

コンパクトに伝える

主観とのすり合わせにおいて、専門用語を羅列してもらちがあきません。

専門用語を使わなければならない必然性もありません。

対象者の方が、理屈を感覚で理解できればよいのです。

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それが可能になる程度にフラットな表現でコンパクトに伝えましょう。

そうすることで、介入の中での確認が時間をかけずにつどつどコンパクトにできます。

事象の整理は作業療法士の専門性

繰り返しになりますが、「見える化」は、作業療法士の専門性の重要な柱だと思います。

何がその役に立つのかは本当にわかりません。

自身にとって趣味や、遊びの範疇の経験が、相互理解を助けることに役立ったりします。

自分の経験をフル活用して、知ろうとすること、

普段からいろいろな経験を、自分の学びにすること、

これらが作業療法士の「見える化」をスムーズにし、仕事をよりやりがいがあって面白いものに変えてくれると思います。

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作業は「できりゃあ、なんでもいい」という物でもない

この記事を読んで、作業について改めて考えさせられました。

はじめて逆上がりが出来た女の子:成功後の一言が指導者を撃ち抜く

要約すると、

鉄棒の逆上がりができない女の子が、先生と一緒に逆上がりを必至で練習して、ついに逆上がりが出来たときに発した心からの言葉が「もうこれで、逆上がりの練習しなくて良いんだね!!」だったというもの。

 

ふと、臨床の場で作業療法として提供されている活動が、対象者の方からこんな風に受け取られてしまうことがあるんじゃないかと、つい考えてしまいました。

上記の現象は、客観的には「教育」という価値があるけれども、当の本人にとっては何の意味も無い活動が出来るようになる「訓練」が半ば強制されていたために起こったと考えられます。

このことは、「出来た方がいいよね」というのが、指導したり助言したりする立場の人間の独りよがりだったとしたら、いくら技術的にできるようになったとしても、実践は絶対に継続されることは無いということを証明する強力な例だとおもいます。

客観的な立場から作業療法士が「出来たらいいな」と思う活動を、どのようにして対象者にとっての「作業」にするかは、ひとつ作業療法士としての腕の見せどころなのではないかと思います。

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「伝わる」とはどういう状態かを考えてみる

自分が「伝える」技術を磨いたつもりでも、相手に伝わらないこともあります。

もっと「伝える」の技術よりも広い視点で、「伝わる」について考えてみると

ありとあらゆる表現は「伝わって」なんぼだと思います。

その為には相手の立場に立って、相手の言葉で説明するという技術ももちろんひつようですが、そもそも相手がどんな情報を欲しているのか、自分と相手との間にある関係性はどのようかといったことについての視点も非常に重要だとおもいます。

また、そのために「伝える」ことでいっぱいになってしまわないよう自分自身の余裕は常に必要ですね。

そして、伝わったかどうかの判定は、相手の行動が実際に変容したかどうかでするべきだと思います。

相手の行動が変われば「伝わった」と考えるほうが、いろいろうまくいくなあと感じています。

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その「壁」は誰の為のもの?対象者との距離感についての考察

誤解を恐れずに言えば、対象者の為であれば、あえて「なれなれしく」振る舞うことも有効かもしれません。

一番必要なあり方は、対象者にとって最も「心地よい」距離感であり、その距離感が念頭にあれば、一般的な礼節に過度にかたくなに固執する必要はないのではないでしょうか。

特に精神疾患の場合は、「丁寧さ」が「よそよそしさ」と解釈されてしまい却って「壁」になってしまうかもしれません。

ひろえもんは、一年目の半年間はずっとそんな経験をしていました。

そのことに気がついたのは、1年目もやっと終わりになってからでしたが。

一方で、本当に「なれなれしく」なってしまって相手に不快感を抱かせたり、しんどさをあたえてしまうなどの「侵襲的な」関わりになっていないかというリスクの評価は本当に大切です。

相手に嫌われてしまったら、そこから建設的な作業療法を行えるようになるのはほぼ不可能です。

ひろえもんは、学生の実習にて対象者の方から思いっきり嫌われて避けられた経験がありまして、正直今でもトラウマなのですが、今思い返すと「最悪」な関わり方だったとおもいます。

なれなれしい関わり方だったかというと、世間的に見るとそんなことはなく、表面的にはかなり丁寧な関わりだったという自負はあります。

しかし、その対象者の方にとってはこちらからの関わりは「邪魔」で「苦痛」以外の何ものでもなかったのだとおもいます。

その方が、しんどくならないような「壁」を保ったまま、すなわち侵襲性の低い距離感で「作業」を用いて関わることが出来ませんでした。

それが、そのとき実現できていたら、もっといろんな展開が在ったかもしれないといまでも非常に悔まれます。

「壁」もやたらめったら、とりこわせば良いというものではなくて、相手の状態によっては尊重したり、活かしたりすることも必要です。

その為であれば、客観的に見たときに「硬いな」と受け取られるような関わり方であっても全く問題ないのではないかと思います。

作業療法は接客業であるところに、ちょっと難しさはありますが、その難しさと治療的かどうかという効果との間で、巧くバランスがとれたらいいなと思います。

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今まさに、作業療法士はじめとしたリハ職の質の向上が「国」から求められている

はじめに

ご存知の方も多いと思いますが、現在、

「高齢者の地域におけるリハビリテーション の新たな在り方検討会 」

という、リハビリテーション移行についての検討会議が厚生労働省で行われています。

 

これは、高齢社会となった日本でより効果的なリハビリテーションを実施していくために、従来型の病院中心のリハビリテーションから地域中心のリハビリテーションへの移行を行っていくことを目的とした検討会です。

作業療法と関連の深い、「生活行為向上リハビリテーション」に関する議論も、この中で行われています。

さて、直近4回目の会議がこの11月の初旬にあったのですが、その資料として配られた第三回の会議での意見で、気になった物があったので紹介します。

リハ職の課題

気になったのは、【人材育成】の項目の以下の内容です。

これと

現在のPT、OT、STの状況は、大体平均年齢が32歳ぐらいのスタッフで、セラピストの質の向 上をどうやって図るのかということが抜けている。指導者を置くこと等の何らかの条件をつけ るとか、あるいは指導者を育てるということがないと、機能的にはできたとしても質は向上し ない。あるいはチームとしてどのように質を高めていくのかを考える必要がある。

これです。

ケアマネジャーだけではなく、医師やPT、OT、STも教育の問題としてマネジメントに関する 教育をほとんど受けていない。この点はとても大事なところなので、教育のプロセスの見直し、 あるいはマネジメント教育の支援が大切である。

問題の根本

指摘の根本は、リハ業界の構造的な問題にあると思います。

原因の一つは、養成校がだんだんと増えて来たこと。

リハに対する需要はある訳で、たしかに養成校は増えました。

それによって、単純なマンパワーは増加したものの、こんどは指導できるベテラン層が不足気味になっていること、作業療法・理学療法・言語療法などのリハビリテーションのノウハウが、中途半端な形で継承されていることが問題視されているのだとおもいます。

コレに関しては、現場の後輩指導力の底上げを図っていく以外に明快な解決法はなさそうです。

もう一つの原因は、必要とされている働き方やあり方が変化してきているということです。

これまでであれば、作業療法士は医師からのオーダー(処方箋)に基づいて、作業療法室にやってきた患者様や、病棟の患者様に作業療法を行うことをもとめられるだけでした。

しかし、今後は、他職種との連携が必須となる働き方、すなわちチーム医療の実践が要求されるようになってきています。

その実践のための手法や技能として、チームをマネジメントすることが重用とされるようになってきています。

おわりに

マネジメント技能に関しては、先進的に取り組んできた職場以外では、これまでさほど重要視されてこなかった要素でもあり、多くの作業療法士にとっては「なにをどのようにしたらよいかわからない」というのが本音な部分だと思います。

上記の指摘にもあるように、それは他職種も同様なので、とにもかくにも、一刻も早くマネジメント技能を感覚のレベルで実践できる程度に身につけていく必要があると感じてます。

そのためには、色々模索すると同時に書籍などから情報を取り入れることが有効だと思います。

案外ビジネス書などの内容も参考になるので、また別の機会に紹介したいとおもいます。

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人に好かれる目的で「愛想笑い」し続けているなら、今すぐやめる方が作業療法士としては、みんな幸せになるかもしれない話

はじめに

見抜かれてることなんて、とうに知ってたって人も、そうでない人も。

そんなことをしても意味が無いよって話。です。

とあるカフェの女子高生の雑談から

なんでこんな話になったかって言うと、女子高生の雑談が耳に入ってきた結果です。

カフェで仕事をしてたら、声がやたらうるさくて集中力が途切れて、仕事をしてた手が止まってしまっただけなんですけどね。

ちなみに、二人とも、すごく威勢のいい感じの女の子で、それはそれは凄まじい声量で会話してたので、盗み聞きするまでもなく内容が丸聞こえだったんですが、その二人の話が聞こえてきたおかげさまでそれを聞きながらいろいろと考えさせられ、勉強になりました。

女子高生らしい色恋から、友達の評論まで話題はいろいろでしたが、その一つに自分的に気になったものがありましたので、取り上げてみたいと思います。

うむむとおもった話

こんな感じです。

「Aちゃんはいままで勉強ばっかりしてきたせいか、あんまりぶっちゃけトークができないんだけど。あたしが、話してるとき、『あはは』って笑うだけなんだよね。何も言ってこない。発信がかえってこない。」

「そりゃ、真に興味がないこと話すあたしも悪いけどさ、それで、関係性が悪くなるとか無いじゃん。別に笑わんくたって、『あー、おもんないんだな』っておもうだけ」

「無理して笑ってんじゃねーよって感じ」

って話でした。

コレに対して、ひろえもん、

「おお、すげえ。」「よく言語化できてるな」

と感じました。

話の整理

まとめるとこういう話だと思います。

登場人物は、女子高生自身(以下A)と、その女子高生の友人(以下B)
Aの話に、Bはいっつも、愛想笑い
Aとしては、そんなBの態度が不満・不快

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愛想笑いする友人Bの心理の推定

いろいろ思うところはありました。

まず、Aの語りから、Bがなぜ、愛想笑いをしているのかについて推測しました。

得られたAさん目線でのBさんの様子は以下のようなものでした。

Aいわく、

「Bさんは、勉強ができる人で、恋の話ができないひとで、つまり、自分をさらけ出すことができなくて、自信が無い人」

だ、ということでした。

Aさんの話を聞いていた印象ではありますが、Bさんは、人の特徴を具体的な場面をあげながら説明していました。人間観察が得意な様子で、この評価、多分正しいんだろうと思います。

これを前提としてBさんのことを推測します。

自信がない

自分の発言が、相手に受け入れられるかどうかが不安という仮説を考えます。

つまり、Bさんは自信が無いから、「本当の自分自身」を守るためのペルソナとして、「愛想笑い」をしているという考え方です。

相手の人となりを掴むのが下手

Aさんは、

「自分と相手の感性が違っても、気にしない」

と言っているわけで、それで友情関係には何の影響も無いと言ってるわけです。

そういうどっしりとした態度の人物を信頼して表出ができると人生生きやすくなると思います。

しかし、Bさんは話し相手がどんな人物なのかということがうまくつかめていないようです。

Aさんとしては、そんなBさんの態度を、「自分に対する不信」とさえ受け取ってる節がありました。

Bさんは、相手がどんな人物なのかを見極めるのが下手かもしれません。

育ってきた環境の違い

Bさんが今まで生活してきた文化圏においては、人の話はニコニコと聞くものだということがあったのかもしれません。

Aさんとしては、自分の思うことは素直にぶつけ合うような環境の中で育ってきたので、Bさんの態度に違和感というか、ギャップを感じているのだと思います。

「いつもニコニコ」なBの言動に対するAの心理

Aさんとしては、

「なんで自分自身を偽って笑うのか」

と感じるのが一番の不満のようでした。

Aさんは、気の置けないストレートな関係性を欲しているのかもしれません。

そうだとすると、Bの自分の本心を覆い隠しているように見える行動が全く持って不可解であり、別に本心が分かったから問いって、相手を嫌いになることなんて無いのに、むしろ逆に、自分に対して、本心を見せてこない、愛想笑いをしていると感じられる部分が、本当に気に入らない。

ということだったように思います。

Aさんが自分で言う所によると、Aさん自身はあんまり勉強をしてきた方ではないし、できるほうではないとのことでした。

それもあってかもしれませんが、Aさんの感想は、人間的でストレートな感情をそのまま表現していると思いました。素朴で、飾りげがなく、まっすぐな感想だなという風に感じました。

目線の違い

起こっている問題の根本にあるものは、求めているコミュニケーションの違いだと思います。やはり。

Aさんとしては、相手との意見の交換や、交流、率直な感想、相手がどのような人間なのかを見せてほしいという、そういう感じがしました。人間を求めている、イベントや変化を欲している。

Bさんとしては、衝突を避けることを思考しているように思います。とりあえずの愛想笑いを続けるのは、相手とぶつからないようにするためでしょう。安寧な生活、問題のない日常を求めている。

お互いに求めているものが食い違っているから、食い違ってしまっている。

まあよくある話です。

以下本題

でも、はたと思ったわけです。ここからが本題。

で、以下個人的に思ったこと。

作業療法の現場でも起こることでは?

実は就職してから、上司に言われたことなんですが。

上司に、臨床の相談で

自分が、

「こうこうこーいったシチュエーションで、失敗しないようにするには、患者様が問題にぶつからないようにするにはどうしたらいいのでしょう」

という質問をしたときに、それを一笑されて言われたことです。

「問題が起こるのってわるいことなの?」

ハッとさせられると同時に、非常に重い言葉でした。

就職後働くようになってから、しばらくたって、このことばの意味するところが非常によくわかるようになりました。

作業療法士はじめとしたリハビリテーションの仕事は、患者さまを問題から遠ざけることでは決して無いですよね。

そうではなくて、むしろ問題に直面して、その問題を、いかに協力して一緒に解決するかという視点や姿勢こそが、重要では無いでしょうか。

衝突をさけるのではなく、その衝突がどういった質のものであり、どのようなリスクを内包しているのか、どのようにすれば解決できるのかという、衝突を乗り越えて一緒になって先に進んでいくという視点が大切なのではじゃないかと思うのです。

Aさんの話を、

「うんうん」

と聞いていた自分は、かつて、作業療法の対象者に対して「愛想笑い」をしようとしていたわけです。

しかし、作業療法士として対象者から好かれることを念頭に置いて「愛想笑い」をして、解決するべき問題との衝突を避けてる暇なんてないですよね。もちろん笑顔は大切ですけれど。

Aさんが、Bさんに対して感じている不信感は、そのまま、

作業療法士 対 対象者・同僚

と置き換えても、不自然ありません。

作業療法士は、Bさんになっていないでしょうか。

作業療法士がするべきことは、その場限りの「愛想笑い」、問題を先送りすることでは無く、中期長期的視点に立ったストレートなコミュニケーションであり、それを対象者や他職種との協働によって解決することです。

おわりに

もちろん、時と場合によって、適切なコミュニケーションは異なる訳ですが、作業療法士として、という視点に立てば、いつもニコニコして寄り添っているだけでは、物足りない、という話でした。

個人的にはそういう教訓を得ました。

大事なことを学んだような気がしましたので書いてみましたが、巧くかけたかどうか。

うーん文章って、難しい。

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