この記事のポイント
- SOAP記録は「型」を知るだけでは不十分です。「誰に読まれるか」を意識した記載が多職種連携の質を左右します
- 診療報酬の算定に必要な記載要件を押さえることは、施設経営にも直結する重要なスキルです
- よくある記録の問題を「Before/After」で具体的に示し、すぐに実践できる改善ポイントを解説します
はじめに── 記録は「書く義務」ではなく「伝える技術」
作業療法士は、リハビリのたびにカルテ（診療記録）を書いています。
カルテには、その日のリハビリで何をしたか、ご本人の状態がどう変化しているか、今後の方針は何かが記録されています。このカルテは、医師や看護師など多くの専門職が共有して読む大切な情報源です。
この記事では、カルテの仕組みをご紹介します。ご自身のリハビリの記録にどんなことが書かれているか、興味を持っていただけたら幸いです。
SOAP記録の実践的な書き方
カルテはSOAPという形式で書かれていることが多いです。
- S（ご本人の言葉）: 「昨日はよく眠れた」「右手が使いやすくなった気がする」など
- O（セラピストが見た事実）: 動作の変化、数値の変化など
- A（専門的な判断）: 「この機能が改善してきたから、次はこの動作ができるようになるだろう」
- P（今後の計画）: 次回以降のリハビリの方針
カルテの開示を求める権利は法律で認められています。ご自身やご家族のリハビリの記録を見たい場合は、担当セラピストや医事課に相談してみてください。どんなことが記録されているか知ることで、リハビリへの理解が深まります。
多職種に伝わる記載のポイント
作業療法士は、他の専門職にもわかるように記録を書く工夫をしています。
- 専門用語をかみ砕く: 作業療法独自の言葉は、誰にでもわかる表現に置き換えます
- 具体的な場面を書く: 「良くなった」ではなく「お風呂で一人で体を洗えるようになった」と書きます
- 数字で示す: 「握力が上がった」ではなく「握力が15kgから18kgに上がった」と書きます
こうした記録が、チーム全体でリハビリの方向性を共有するための土台になっています。
診療報酬に必要な記載要件
作業療法士が書く記録は、リハビリの内容を証明する法的な文書でもあります。
- リハビリの目標と計画
- 実施した内容と時間
- ご本人への説明と同意の記録
- 定期的な評価結果
これらがきちんと記録されていることで、適切な医療費の算定が行われます。
よくある記録の問題と改善例
カルテの記録は、具体的であるほど良い記録とされています。
- 「良くなった」ではなく「ボタンを自分で留められるようになった」
- 「リハビリした」ではなく「お風呂の出入りの練習を10分、手の練習を15分行った」
こうした具体的な記録があることで、チーム全体がリハビリの進み具合を正確に把握できます。
効率的に記録を書くための工夫
作業療法士は、限られた時間の中で正確な記録を書く工夫をしています。
リハビリ中にメモを取ったり、テンプレートを活用したりして、臨床の時間を最大限に確保しながら、質の高い記録を残すことを心がけています。
リハビリ中にセラピストがメモを取ることがありますが、これはカルテに正確な記録を残すためです。「ちゃんと見てくれていないのでは」と心配される必要はありません。むしろ、丁寧に記録しているサインです。
免責事項: 当サイトの情報は一般的な知識提供を目的としたものであり、医療上の助言を構成するものではありません。個別の症状や治療については、必ず医師やかかりつけの作業療法士等の専門家にご相談ください。