脳卒中の発症直後からリハビリが始まる理由

脳卒中を発症した患者のベッドサイドに、発症翌日からOTが訪れることに驚く方は少なくありません。「脳がダメージを受けたばかりなのに、もう動かすのか」という疑問は、医療者の間でもかつては根強くありました。

ただし、長期臥床が廃用を招くことは実験的にも確かめられており、急性期からの介入には根拠があります。一方で、「早ければ早いほどよい」「多ければ多いほどよい」わけではないことも大規模試験で示されています。急性期OTは「安静の妨げ」でも「とにかく動かす仕事」でもなく、リスク管理のうえで離床の量と頻度を組み立てる専門的介入です。根拠となる研究は後述します。

脳卒中で入院した翌日から、リハビリの専門家がベッドサイドに来ることに驚かれるかもしれません。「まだ安静にしていたほうがいいのでは」と心配になるのは自然なことです。

ただ、寝たきりの状態が続くと体は思いのほか早く衰えてしまいます。そのため現在の医療では、全身の状態が落ち着き次第、早い段階からリハビリを始めるのが基本です。ただし「早ければ早いほどよい」というわけではないことも大きな研究でわかっています（この点は次の項でお伝えします）。作業療法士（OT）は、ご本人の状態を慎重に見ながら、安全にリハビリを進めていきます。

急性期におけるOTの介入には、大きく3つの目的があります。

1. 廃用症候群の予防

長期臥床は筋萎縮、関節拘縮、起立性低血圧、深部静脈血栓症、褥瘡、認知機能低下など、多岐にわたる二次的障害を引き起こします。

臥床による筋力低下の速さは、健常高齢者を対象とした実験で定量化されています。Kortebeinらの研究（2008年。平均67歳、11名、10日間の連続臥床）では、膝伸展筋力が13.2%、階段昇段パワーが14%、最大酸素摂取量が12%低下しました。健常者が10日間寝ているだけでこれだけ落ちるという値であり、疾患と加齢が重なる脳卒中患者ではさらに不利に働くと考えるのが妥当です。ただし、これは脳卒中患者を対象とした研究ではなく、11名の小規模研究である点に留意してください。

OTは早期離床とポジショニングによって、これらの廃用を最小限に抑えます。

2. 早期ADL自立の促進

急性期から食事、整容、更衣などの基本的ADLに介入することで、患者の自己効力感を維持し、回復期への移行をスムーズにします。「自分でできた」という成功体験は、リハビリへのモチベーションに直結します。

3. 上肢機能の維持・改善

脳卒中後の上肢麻痺は、放置すると学習性不使用（learned non-use）に陥りやすく、回復の窓が閉じてしまう危険があります。急性期から麻痺側上肢の自動介助運動や適切なポジショニングを行うことで、神経可塑性を最大限に活用した機能回復を目指します。

発症直後からリハビリを始めるのには、大切な理由があります。

• 体の衰えを防ぐ: ベッドに寝たままでいると、筋力や関節の動きがどんどん低下します。健康な高齢の方でも、10日間寝て過ごすだけで太ももの筋力が約13%落ちたという研究があります（2008年）
• 日常の動作を取り戻す: 食事や顔を洗うといった動作を早い段階から練習することで、「自分でできた」という自信が回復を後押しします
• 手の動きを守る: 麻痺した手を使わないでいると、脳が「この手は使わない」と判断してしまいます。早い段階から手を動かすことが大切です

早期離床に関する最大規模のエビデンスは、オーストラリアを中心とした国際多施設RCTであるAVERT（A Very Early Rehabilitation Trial）研究です。

2015年に発表されたAVERT III（Lancet, 2015）は、発症24時間以内の超早期離床（very early mobilization: VEM）を検証しました。結果は以下のとおりです。

• 超早期（24時間以内）の高頻度・高強度の離床は、通常ケアと比較して3か月後の良好なアウトカム（mRS 0-2）を有意に低下させた
• つまり、「早ければ早いほどよい」「たくさんやればやるほどよい」という単純な図式は成り立たない

この結果は「早期離床は不要」と解釈されがちですが、そうではありません。AVERT研究が否定したのは「24時間以内に、高頻度かつ高用量で」という組み合わせであって、早期離床そのものではありません。

あらかじめ規定されていた用量反応解析（Bernhardt et al., Neurology, 2016）では、次の結果が得られています。

• 初回離床までの時間と1日の離床量を一定にしたとき、1日あたりの離床セッション回数が多いほど良好なアウトカムのオッズが上がる（OR 1.13、95%CI 1.09-1.18）
• 逆に、1日あたりの離床時間（分）が長いほど良好なアウトカムのオッズは下がる（OR 0.94、95%CI 0.91-0.97）
• 年齢と初期重症度を除けば、セッション頻度が最も重要な変数だった（CART解析）

著者らの結論は「短く、頻回に」です。なお、この解析が示したのは頻度と時間の効果であり、「何時間後に始めるのが最適か」を特定したものではありません。開始時期は個々の病態と主治医の判断によります。エビデンスの水準もClass IIIとされており、断定的に運用すべきものではありません。

「発症直後からリハビリを始めたほうがいい」というのは、大規模な研究で確かめられています。

ただし、やみくもに早く、たくさんやればいいわけではありません。2,104名が参加した国際的な研究では、発症24時間以内から長時間のリハビリを行ったグループのほうが、3か月後の成績がむしろ悪くなりました。その後の詳しい分析でわかったのは、1回を短くして回数を増やすほうがよいということです。

OTは、このエビデンスに基づいて、ご本人の体調に合わせた適切なタイミングと量でリハビリを進めています。

ポジショニング

ポジショニングは急性期OTの最も基本的かつ重要な介入です。

• 麻痺側上肢: 肩関節の亜脱臼予防のため、枕やクッションで適切な位置に保持する。肩関節外転・外旋位、肘関節軽度屈曲位を基本とする
• 手指: 屈曲拘縮の予防のため、軽度伸展位で保持。必要に応じてスプリントを作製する
• 体幹・下肢: 褥瘡予防のため2時間ごとの体位変換を行い、PTと連携して良肢位を維持する

ポジショニングは「受動的な介入」に見えますが、拘縮予防、浮腫管理、褥瘡予防、呼吸機能の維持と、その効果は多岐にわたります。

座位訓練

端座位（ベッドの端に腰掛ける姿勢）の獲得は、離床の第一歩です。

• ギャッジアップ30度 → 60度 → 端座位と段階的に進める
• 座位保持時間を記録し、耐久性の変化をモニタリングする
• 座位でのリーチ動作を通じて、体幹機能と上肢機能を同時に評価・訓練する

基本的ADLへの介入

急性期でも実施可能なADL介入があります。

• 食事: 座位が安定したら、自力摂取の評価と介入を開始する。利き手交換が必要な場合は早期から練習を開始する
• 整容: 歯磨き、洗顔などを通じて上肢機能と座位耐久性を評価する
• 更衣: 病衣の着脱から開始し、麻痺側の管理方法を指導する

なお、ADLの概念や評価方法の基礎についてはADLとIADLの違いと評価方法で詳しく解説しています。

上肢の自動介助運動

麻痺側上肢の機能維持・改善を目的とした介入です。

• 自動介助運動（active-assisted exercise）: 非麻痺側の手で麻痺側を補助しながら、肩・肘・手指の運動を行う
• 他動運動（passive ROM exercise）: 関節可動域の維持を目的として、痛みのない範囲で行う
• 感覚入力: 麻痺側上肢への触覚・固有感覚刺激を行い、身体図式の維持を図る

OTが急性期に行う具体的なリハビリの内容をご紹介します。

体の位置を整える（ポジショニング）

ベッド上での体の位置を整えることは、地味に見えますが非常に大切です。

• 麻痺した腕が不自然な位置にならないよう、枕やクッションで支えます
• 手指が固まってしまわないよう、適切な位置に保ちます
• 褥瘡（床ずれ）を防ぐため、定期的に体の向きを変えます

座る練習

ベッドの上で少しずつ体を起こし、最終的にはベッドの端に腰掛ける練習をします。座れるようになることが、食事やトイレなどの日常動作を取り戻す第一歩です。

日常の動作の練習

体調が安定してきたら、食事や歯磨きなどの練習を始めます。「自分の手で食べられた」「自分で顔を洗えた」という体験が、回復への大きな励みになります。

手のリハビリ

麻痺した手を動かす練習を行います。動かない手を動く手で補助しながら動かしたり、OTが手を動かして関節が固まらないようにしたりします。

急性期OTにおいて最も重要なのはリスク管理です。どれだけ効果的な介入であっても、安全が担保されなければ実施できません。

バイタルサインの確認

離床・訓練の前後には必ずバイタルサインを確認します。以下は、日本集中治療医学会早期リハビリテーション検討委員会の「集中治療における早期リハビリテーション ～根拠に基づくエキスパートコンセンサス～」（2017年）が挙げる中止基準の主な項目です。

離床時の注意点

• 脳出血: 再出血リスクがあるため、血圧管理が特に重要。主治医と離床開始時期を慎重に確認する
• 脳梗塞: 進行性脳梗塞（progressive stroke）の可能性を念頭に置き、症状の悪化がないか継続的に観察する
• くも膜下出血: 脳血管攣縮が起こりやすいとされる発症後1〜2週は特に慎重に対応する（主治医の指示を必ず確認する）

多職種連携によるリスク管理

リスク管理はOT単独で行うものではありません。

• 医師: 離床許可の判断、薬物治療の調整
• 看護師: 24時間の状態変化の把握、離床前の状態確認
• PT: 移動・移乗時の安全確保、離床プログラムの共有
• ST: 嚥下機能の評価情報の共有（食事場面での連携）

カンファレンスやカルテを通じた情報共有が、安全な急性期リハビリの基盤になります。

急性期のリハビリでは、安全を第一に考えています。

• リハビリの前後に必ず血圧・脈拍・血中酸素濃度を測定します
• 体調が悪いときは無理をせず、リハビリの内容や時間を調整します
• 医師・看護師・理学療法士などと情報を共有し、チームで安全を確認しています

急性期病院に勤務するOTの典型的な1日を紹介します。施設や担当患者数によって異なりますが、大まかな流れは以下のとおりです。

急性期の特徴は、患者の状態が日々変化することです。昨日できなかったことが今日できるようになる一方、症状が悪化して介入を中止せざるを得ないこともあります。柔軟な対応力と、刻々と変わる状態を的確にアセスメントする力が求められます。

急性期の病院では、OTは朝から夕方まで、さまざまな患者さんのリハビリを行っています。

• 朝: 夜間の体調を確認し、その日のリハビリ計画を立てます
• 午前: ベッドサイドでリハビリを行います（座る練習、手のリハビリなど）
• 昼: 食事の場面で、自分で食べる練習をサポートします
• 午後: 引き続きリハビリを行い、新しく入院された方の評価も行います
• 夕方: ご家族への説明や、翌日の準備を行います

急性期では、患者さんの状態が日々変化します。昨日できなかったことが今日できるようになることもあります。OTはその変化を見逃さず、リハビリの内容を毎日調整しています。

急性期OTの役割は、急性期病院での介入だけにとどまりません。回復期リハビリテーション病棟への円滑な引き継ぎが、その後のリハビリの質を大きく左右します。

引き継ぎで伝えるべき情報

• 発症前の生活像: 利き手、ADLの自立度、職業、趣味、家族構成、住環境
• 現在の機能レベル: 上肢機能（Brunnstrom Stage、ARAT等）、ADL評価（FIM等）、高次脳機能の所見
• リハビリの経過: 離床の進行状況、反応の良かった介入、注意が必要な点
• 本人・家族の意向: 復職希望、自宅退院の意向、家族のサポート体制

これらの情報をリハビリサマリー（情報提供書）に整理し、回復期のOTが「ゼロからのスタート」にならないようにすることが、急性期OTの重要な責務です。

急性期OTのアイデンティティ

急性期OTは、華やかな改善が目に見えにくい時期を担当します。しかし、この時期の介入が廃用を防ぎ、回復の土台を築き、回復期以降のリハビリの成果を最大化するのです。

急性期に適切なポジショニングを行ったかどうかで、回復期での関節可動域が変わります。急性期に適切な食事評価を行ったかどうかで、回復期での栄養状態が変わります。急性期OTの仕事は、「見えにくいけれど、欠かせない」介入なのです。

急性期から回復期・生活期へと続くリハビリ全体の流れについては脳卒中リハビリテーションの全体像で詳しく解説しています。

急性期の病院での入院期間は数週間程度のことが多いのですが、状態や地域の医療体制によって大きく異なります。その後、多くの方は回復期リハビリテーション病棟に転院し、より集中的なリハビリに移行します。

急性期のOTは、回復期の病院に以下のような情報を引き継ぎます。

• 入院前の生活の様子や趣味
• 現在のリハビリの進み具合
• ご本人やご家族のご希望

この引き継ぎがしっかり行われることで、転院先でもスムーズにリハビリを続けることができます。