「認知レベル」って何？ご家族が知っておきたい6段階の目安

クラウディア・アレン（Claudia Kay Allen, 1942〜2019）は、アメリカの作業療法士として精神科領域で長年臨床に携わりました（出典: Allen Cognitive Group 追悼記事, 2019）。1960〜70年代の精神科作業療法では、対象者の「動機づけの低さ」や「治療への抵抗」が問題とされることが多くありました。

しかしアレンは、こうした問題が意欲の問題ではなく、脳の情報処理能力の制限によるものではないかと考えました。「できないことを本人の意志のせいにしてはいけない」という信念が、認知障害モデルの出発点です。

認知障害モデルを考えたのは、アメリカの作業療法士クラウディア・アレンです。

アレンは、「できないのは本人の意志や怠けのせいではなく、脳の働き方に原因がある」と考えました。この考え方が、認知障害モデルの出発点です。

1985年の主著の正式な書誌情報は『Occupational Therapy for Psychiatric Diseases: Measurement and Management of Cognitive Disabilities』（Little, Brown社, 1985年）です（出典: Internet Archive 書誌情報）。

アレンは、ピアジェの認知発達理論やルリアの神経心理学からも着想を得ており、認知機能を感覚運動レベルから抽象的思考レベルまでの連続体として捉えています。

この理論は1985年に発表され、その後も改良を重ねてきました。現在では認知症ケアの現場を中心に、世界中で活用されています。

認知障害モデルは、以下の3つの原則に基づいています。

認知機能の障害は、脳の器質的・化学的な変化によって生じます。したがって、作業療法だけで認知レベルそのものを大幅に改善させることは難しい場合があります。

ある認知レベルの人が「どのような活動をどの程度遂行できるか」は、ある程度予測可能です。この予測に基づいて、適切な活動や環境を提供できます。

「治す（cure）」のではなく「適応する（adapt）」。対象者の現在の認知レベルに合わせて活動や環境を調整し、残存能力を最大限に活かすことが介入の基本方針です。

認知障害モデルの考え方は、次の3つのポイントにまとめられます。

認知機能の低下は、脳の変化によって起こります。本人の努力不足ではありません。

認知レベルを知ることで、「何ができて、何が難しいか」をある程度予測できます。

無理に元どおりにすることを目指すのではなく、今の認知レベルに合った活動や環境を整えることが基本です。

MOHOやCMOP-Eが対象者の主体的な目標設定を重視するのに対し、認知障害モデルは対象者の認知レベルを客観的に評価し、それに合った環境や活動を調整するという点に特徴があります。

一方で、ICFの「活動と参加」の概念とは親和性が高く、認知レベルに応じた「できる活動」を見極めることは、ICFの活動評価と重なる部分が多くあります。

意識レベルがとても低く、外からの刺激にわずかに反応する程度の状態です。24時間の介助が必要で、安全と快適さを守ることが最も大切になります。

立ち上がる、歩く、物をつかむなどの大きな動作はできますが、目的を持った行動は難しい段階です。常に見守りが必要で、転倒や徘徊への安全対策が大切です。

手で触れた物に関心を示し、折り紙やタオルたたみなど単純な作業ができる段階です。ただし完成形を理解するのは難しいため、活動の準備と見守り、危険物の除去が必要です。

目に見える手がかりがあれば、見本を見ながら作業したり、簡単な調理やセルフケアができる段階です。ただし「見えない部分」への注意が不十分なため、コンロの消し忘れなどには介護者の安全確認が必要です。

試行錯誤しながら新しいことに取り組める段階です。日常生活の多くは自分でこなせますが、お金の管理や薬の管理など複雑な判断が必要な場面ではサポートがあると安心です。

計画を立てたり先を見通したりする力が十分に保たれている段階です。いわゆる「正常な認知機能」に相当し、評価の基準として使われます。

実際の臨床では、対象者の認知レベルは整数ではなく、モードを用いて小数点単位（例: レベル4.4）で表現されます。例えばレベル4にはモード4.0〜4.8があり、各モードで遂行可能な活動の複雑さが異なります。

実際には、認知レベルはきっちり1〜6に分かれるのではなく、その間の段階もあります。専門家はより細かい単位で評価し、一人ひとりに合った支援を考えます。

認知障害モデルには、認知レベルを判定するための複数の評価ツールが開発されています。

ACLS-5（アレン認知レベルスクリーニング 第5版）

最も広く使われるスクリーニングツールです。

所要時間・スコア範囲などの概要はリハビリテーション評価データベースにまとめられています（出典: Shirley Ryan AbilityLab RehabMeasures Database）。

LACLS-5（大型版）

ACLS-5の大型版で、視覚障害や巧緻性の低下がある方にも使いやすい設計です。

CPT（認知遂行テスト）

日常生活動作を通じた評価ツールです。

RTI-E（日常課題目録 拡大版）

日常生活のさまざまな場面での認知機能を評価する観察式ツールです。

ADM（アレン診断モジュール）

24種類の手工芸課題から構成される評価キットです。

認知レベルを調べるために、作業療法士は専用の検査を行います。代表的なものをいくつかご紹介します。

検査の結果は、ご本人に合った介護やサポートの内容を考えるための大切な手がかりになります。

認知障害モデルが最も広く活用されている領域です。

1. ACLS-5またはCPTで認知レベルをスクリーニング
2. RTI-Eで日常生活場面での実際の遂行能力を確認
3. 家族や介護者からの情報収集

認知障害モデルが最も活用されているのは、認知症ケアの場面です。認知レベルに合わせた関わり方の例をご紹介します。

統合失調症をはじめとする精神疾患の方への介入で活用されます。

• 認知レベルが一時的に低下している時期。レベル3〜4程度の簡単な活動を提供し、安全と安心を確保
• 投薬調整に伴う認知機能の変化を定期的に再評価

• 認知レベルの回復に合わせて、活動の複雑さを段階的に引き上げ
• レベル5に回復した段階で、退院後の生活に向けたIADL練習を開始

• 長期的に安定した認知レベルを把握し、それに合った生活環境と活動プログラムを整備
• デイケアなどでの集団活動の難易度設定にも活用

TBIや脳卒中後の認知機能評価と回復過程のモニタリングに活用されます。

たとえば、「お母さんは目に見えるものには反応できますが、見えない部分には気づきにくい段階です」と説明されると、コンロの消し忘れが「不注意」ではなく脳の状態による特性だとわかります。

認知レベルを知ることは、介護する側の罪悪感やイライラの軽減にもつながります。

一方で、認知レベルだけでその人のすべてがわかるわけではありません。体調や薬の影響でレベルが変動することもありますし、数値だけではご本人が「何をしたいか」という気持ちは見えにくくなることもあります。

限界を補うために、他のモデルとの併用が推奨されます。

日本では、認知障害モデルの認知度は欧米ほど高くありませんが、認知症ケアの現場では関連する考え方が広く浸透しています。

普及状況

今後の展望

日本でも「認知レベルに合わせた活動や環境の調整」という考え方は、認知症ケアの現場に広く浸透しています。2024年1月に施行された認知症基本法（共生社会の実現を推進するための認知症基本法）でも、「状態に応じた適切な支援」が基本理念に掲げられています（出典: 厚生労働省 法令等データベース, 令和5年法律第65号）。

この記事のポイントを振り返ります。