認知障害モデル（アレン）とは？6つの認知レベルと評価・介入を解説

この記事は、作業療法の理論・モデル・フレームワーク9選で紹介した理論を1つずつ掘り下げるシリーズの第6回です。前回の生体力学モデルに続き、今回は認知障害モデルを取り上げます。

認知障害モデルの歴史と背景

クラウディア・アレンの問題意識

クラウディア・アレン（Claudia Kay Allen, 1941〜2020）は、アメリカの作業療法士として精神科領域で長年臨床に携わりました。1960〜70年代の精神科作業療法では、対象者の「動機づけの低さ」や「治療への抵抗」が問題とされることが多くありました。

しかしアレンは、こうした問題が意欲の問題ではなく、脳の情報処理能力の制限によるものではないかと考えました。「できないことを本人の意志のせいにしてはいけない」という信念が、認知障害モデルの出発点です。

理論の発展

• 1985年: 主著『Occupational Therapy for Psychiatric Diseases』出版。認知レベル1〜6の体系を初めて発表
• 1992年: 認知レベルにモード（小分類）を追加し、より精緻な評価を可能に
• 2000年代: 評価ツールの改訂（ACLS-5, LACLS-5）と、認知症領域への適用が広がる
• 2007年: テリー・アレン（Tina Allen）らとともに改訂版を出版。名称もAllen Cognitive Disabilities Modelとして確立

アレンは、ピアジェの認知発達理論やルリアの神経心理学からも着想を得ており、認知機能を感覚運動レベルから抽象的思考レベルまでの連続体として捉えています。

認知障害モデルの基本的な考え方

中核となる3つの原則

認知障害モデルは、以下の3つの原則に基づいています。

1. 認知機能は脳の生物学的状態に依存する

認知機能の障害は、脳の器質的・化学的な変化によって生じます。したがって、作業療法だけで認知レベルそのものを大幅に改善させることは難しい場合があります。

2. 認知レベルは活動の遂行能力に直結する

ある認知レベルの人が「どのような活動をどの程度遂行できるか」は、ある程度予測可能です。この予測に基づいて、適切な活動や環境を提供できます。

3. 「適応」が介入の核心である

「治す（cure）」のではなく「適応する（adapt）」。対象者の現在の認知レベルに合わせて活動や環境を調整し、残存能力を最大限に活かすことが介入の基本方針です。

他のモデルとの比較

MOHOやCMOP-Eが対象者の主体的な目標設定を重視するのに対し、認知障害モデルは対象者の認知レベルを客観的に評価し、それに合った環境や活動を調整するという点に特徴があります。

一方で、ICFの「活動と参加」の概念とは親和性が高く、認知レベルに応じた「できる活動」を見極めることは、ICFの活動評価と重なる部分が多くあります。

6つの認知レベル

認知障害モデルの核心は、認知機能を6段階のレベルで分類する体系です。各レベルはさらにモード（小分類）に細分化され、より精緻な評価が可能です。

レベル1: 自動的行動（Automatic Actions）

• 特徴: 意識レベルが著しく低下しており、外部刺激にわずかに反応する程度
• できること: 嚥下反射、体位変換への反応など、反射的な動作のみ
• 必要な支援: 24時間の全面介助。安全管理と快適さの維持が主な目標
• 該当する状態: 重度の意識障害、末期認知症

レベル2: 姿勢行動（Postural Actions）

• 特徴: 自分の身体の動きに気づき、粗大運動を行うことができる
• できること: 立ち上がる、歩く、物をつかむなどの大きな動作。目的のない歩き回り
• 必要な支援: 常時見守りと誘導。転倒・徘徊への安全対策
• 該当する状態: 中等度〜重度の認知症、重度の統合失調症

レベル3: 手作業的行動（Manual Actions）

• 特徴: 手で触れた物に関心を示し、反復的な手作業が可能
• できること: 折り紙を折る、ビーズを並べる、掃き掃除など、単純で反復的な作業
• 注意点: 目標や完成形を理解するのは難しく、手順が1〜2工程の活動に限られる
• 必要な支援: 活動のセットアップと見守り。危険物の除去
• 該当する状態: 中等度の認知症、急性期の統合失調症

レベル4: 目標指向行動（Goal-Directed Actions）

• 特徴: 目に見える手がかりを頼りに、目標に向かって行動できる
• できること: 見本を見ながらの模倣、手順書に沿った簡単な調理、日常のセルフケア
• 注意点: 新しい状況への対応や、見えない部分（裏側、内部）への注意が不十分
• 必要な支援: 視覚的な手がかりの提供、安全確認（コンロの消し忘れなど）
• 該当する状態: 軽度〜中等度の認知症、回復期の統合失調症

レベル5: 探索的行動（Exploratory Actions）

• 特徴: 試行錯誤により新しいことを学習でき、問題解決に取り組める
• できること: 新しいレシピへの挑戦、道具の工夫、計画の修正
• 注意点: 先を見通す計画性や、抽象的な推論にはまだ限界がある
• 必要な支援: 複雑な判断（金銭管理、服薬管理）への助言
• 該当する状態: 軽度認知障害（MCI）、回復後期の精神疾患

レベル6: 計画的行動（Planned Actions）

• 特徴: 抽象的思考が可能で、計画・予測・仮説的推論ができる
• できること: 複雑な問題解決、長期的な計画立案、自己モニタリング
• 位置づけ: いわゆる「正常な認知機能」に相当
• 臨床での意義: 評価のベースライン（比較基準）として活用

レベルの連続性

実際の臨床では、対象者の認知レベルは整数ではなく、モードを用いて小数点単位（例: レベル4.4）で表現されます。例えばレベル4にはモード4.0〜4.8があり、各モードで遂行可能な活動の複雑さが異なります。

評価ツール

認知障害モデルには、認知レベルを判定するための複数の評価ツールが開発されています。

ACLS-5（アレン認知レベルスクリーニング 第5版）

最も広く使われるスクリーニングツールです。

• 方法: 革紐を用いた3種類のステッチ（縫い取り）課題を実施
• 所要時間: 約15〜20分
• 評価内容: 縫い方の正確さ、新しいステッチの学習能力から認知レベルを判定
• 特徴: 言語能力に依存しにくく、文化を超えて実施しやすい

LACLS-5（大型版）

ACLS-5の大型版で、視覚障害や巧緻性の低下がある方にも使いやすい設計です。

CPT（認知遂行テスト）

日常生活動作を通じた評価ツールです。

• 課題: 着替え、買い物、電話をかける、洗濯、旅行の準備、トースト作りの6課題
• 特徴: 実際の生活場面に近い課題で、ADL遂行能力と認知レベルの関係を評価
• 対象: 特に認知症の方の評価に適している

RTI-E（日常課題目録 拡大版）

日常生活のさまざまな場面での認知機能を評価する観察式ツールです。

• 評価領域: 身体的ADL（入浴、着替え、整容など）とIADL（家事、金銭管理、服薬管理など）
• 方法: 実際の生活場面を観察し、各活動の遂行レベルを記録
• 活用: 在宅での介護量の見積もり、ケアプラン作成の根拠

ADM（アレン診断モジュール）

24種類の手工芸課題から構成される評価キットです。

• 課題例: タイル貼り、レザーの縫い取り、紙細工、ビーズワークなど
• 特徴: 各課題がモードレベルに対応しており、治療的活動としても使用可能
• 活用: スクリーニング結果の検証、経時的な認知レベルの変化の追跡

臨床での活用

認知症ケア

認知障害モデルが最も広く活用されている領域です。

アセスメント段階

1. ACLS-5またはCPTで認知レベルをスクリーニング
2. RTI-Eで日常生活場面での実際の遂行能力を確認
3. 家族や介護者からの情報収集

介入の実際

• レベル3の方: 洗濯物を畳む、食器を拭くなど、反復的で手順が単純な活動を提供。完成のイメージではなく「手の動きそのもの」が楽しめる活動を選択
• レベル4の方: 見本つきの簡単な調理（サンドイッチ作りなど）、写真付きの手順書を活用。コンロや包丁の安全管理は介護者が担当
• レベル5の方: 本人の興味に基づいた活動（園芸、料理のアレンジなど）を提供。金銭管理や服薬管理のサポート体制を構築

環境調整の例

• 危険物の保管場所の変更
• 視覚的な手がかり（ラベル、矢印、色分け）の設置
• 複雑なリモコンやスイッチの簡略化

精神科作業療法

統合失調症をはじめとする精神疾患の方への介入で活用されます。

急性期

• 認知レベルが一時的に低下している時期。レベル3〜4程度の簡単な活動を提供し、安全と安心を確保
• 投薬調整に伴う認知機能の変化を定期的に再評価

回復期

• 認知レベルの回復に合わせて、活動の複雑さを段階的に引き上げ
• レベル5に回復した段階で、退院後の生活に向けたIADL練習を開始

慢性期

• 長期的に安定した認知レベルを把握し、それに合った生活環境と活動プログラムを整備
• デイケアなどでの集団活動の難易度設定にも活用

脳損傷・脳卒中リハビリテーション

TBIや脳卒中後の認知機能評価と回復過程のモニタリングに活用されます。

• 急性期から回復期にかけての認知レベルの変化を定量的に追跡
• 各時期の認知レベルに合った活動と環境を調整
• 生体力学モデルによる身体機能へのアプローチと組み合わせることが多い

在宅支援・介護者教育

認知レベルの概念は、家族や介護者への説明に非常に有効です。

• 「認知レベル4のお母さんは、見えるものには反応できますが、見えないところまでは気が回りません」と説明すれば、コンロの消し忘れが「不注意」ではなく認知機能の特性であることが伝わる
• 介護者の罪悪感や苛立ちの軽減につながる
• 適切な見守りレベルの設定に活用

認知障害モデルの強みと限界

強み

• 客観的で具体的: 認知レベルという数値化された指標があり、チーム間での情報共有がしやすい
• 予測可能性: 認知レベルから「できること」「できないこと」をある程度予測できるため、安全管理に有効
• 環境調整の指針: 各レベルに応じた環境調整の具体的なガイドラインがある
• 介護者教育に有効: 認知レベルの説明は、家族の理解を促進するのに非常に役立つ
• 文化横断的: ACLS-5は非言語的な課題であり、文化や言語に依存しにくい

限界

• 回復の可能性を過小評価するリスク: 「適応する」という方針が、対象者の潜在能力を引き出す努力を減らしてしまう可能性
• 対象者中心の視点の不足: 認知レベルで「何ができるか」を判定する一方、本人の「何がしたいか」という主観的な側面が見えにくくなることがある
• 日本語版ツールの不足: 評価ツールの多くが英語圏で開発されており、日本語の標準化版が限られている
• 急性期の変動: 認知レベルは体調や薬の影響で変動するため、一度の評価で固定的に捉えることは危険

他のモデルとの併用

限界を補うために、他のモデルとの併用が推奨されます。

• MOHO: 対象者の意志（やりたいこと）を把握し、認知レベルに合った形で実現する
• CMOP-E: 対象者中心の実践を維持しながら、認知レベルに応じた活動調整を行う
• ICF: 認知レベルをICFの「活動制限」「参加制約」の観点から多職種で共有する

日本における認知障害モデル

日本では、認知障害モデルの認知度は欧米ほど高くありませんが、認知症ケアの現場では関連する考え方が広く浸透しています。

普及状況

• ACLS-5やCPTの日本語版は研究レベルでは使用されているが、臨床での標準的な使用はまだ限定的
• 一方で、「認知レベルに合わせた活動提供」や「環境調整」という考え方自体は、日本の認知症ケア実践に深く根づいている
• 2025年施行の認知症基本法でも、「認知症の人の意思の尊重」と「状態に応じた適切な支援」が基本理念として掲げられており、認知障害モデルの理念と重なる

今後の展望

• 高齢化が進む日本において、認知症対象者への体系的な評価・介入手法としての需要は高まっている
• 評価ツールの日本語標準化と臨床での実用化が今後の課題
• 地域包括ケアシステムにおける介護者教育ツールとしての活用も期待される

まとめ

認知障害モデルは、対象者の認知レベルを客観的に評価し、そのレベルに最適な活動と環境を提供するための実践的なフレームワークです。「治す」のではなく「適応する」という哲学は、特に認知症ケアの現場で大きな力を発揮します。

ただし、認知レベルだけで人を理解することはできません。MOHOやCMOP-Eなど対象者中心のモデルと併用することで、「その人らしい生活」を支える総合的な支援が実現します。

次回は、作業適応モデル（Occupational Adaptation）を取り上げます。人が新しい課題に直面したときに、どのように適応していくのかを理論化したモデルです。

関連記事

• シリーズ概要: 「作業療法の理論・モデル・フレームワーク9選」
• 前回: 「生体力学モデルとは？」
• 次回: 「作業適応モデルとは？」（公開予定）
• ICFとの関連: 「ICF（国際生活機能分類）とは？」
• 認知症ケア: 「認知症の家族ケアガイド」